Le traitement de l'impuissance sexuelle entre sécurité sanitaire et contrainte économique.

Le Viagra est - il un médicament ordinaire? par Ronald VIRAG Docteur en médecine *

Le Comité national d'éthique (CNE) (1), saisi en 1998 par Bernard Kouchner pour donner un avis consultatif sur le phénomène Viagra, a pris l'initiative de rendre public un rapport déjà remis aux autorités depuis longtemps. Le ministère semble d'ailleurs peu pressé de statuer sur les problèmes liés au traitement de lÕimpuissance puisqu'une autre commission, ayant travaillé sous l'égide de l'ancien directeur général de la santé, Joël Ménard, avait, dès 1998, préconisé un remboursement sélectif des traitements par mini-injections de médicaments vaso-actifs comme l'alprostadil (2). Les médecins participant à cette commission (j'en fis partie) avaient bien perçu l'embarras des autorités du médicament hésitant à mettre le doigt dans l'engrenage du remboursement de la médecine dite de confort.

C'est dans cette perspective qu'il faut lire la très prudente synthèse du CNE, dont la presse n'aura retenu, à tort, que la timide recommandation de rembourser la pilule dans certaines indications qui peuvent paraître obsolètes aux spécialistes puisqu'on sait aujourd'hui que le Viagra ne donne dans ces cas que des résultats incertains. Il est bien moins actif que les traitements locaux.

Bien plus, avant toute considération économique, il faudrait reparler de sécurité sanitaire et, en particulier des risques cardiaques avérés au Viagra. Jusqu'à présent, on tentait de masquer les risques réels derrière un risque cardiaque inhérent de l'activité sexuelle chez des sujets malades. Les morts, disait-on, sont des individus, qui compte tenu de leur état cardiaque préexistant, n'auraient pas dû avoir d'activité sexuelle. Avec ou sans pilule.

Cette attitude défendue par le laboratoire et certaines autorités sanitaires ne résiste pas aux faits. D'une part dans le très sérieux Jama (3), un auteur américain montre que le risque mortel inhérent au Viagra est de 49 pour un million de prescriptions. Un risque dix fois supérieur à celui des traitements médicamenteux par voie locale. D'autre part, on a connaissance de cas mortels chez des sujets n'ayant pas de risques cardiaques connus préalables. C'est préoccupant pour une affection, l'impuissance, que le CNE qualifie un peu hâtivement sans risque vital.
Le public doit comprendre que la pilule bleue n'est pas sans risque, et que les résultats ne sont pas garantis. Il est, dans ces conditions, prématuré d'en envisager le remboursement. Par contre, le traitement local, prescrit essentiellement par des spécialistes, et pour lequel on bénéficie d'un recul d'une quinzaine d'années, est pratiquement dénué de complications, efficace dans 90% des cas, notamment dans les pathologies lourdes que sont les séquelles neurologiques des interventions sur la prostate, la vessie, le colon, et le rectum, et aussi dans toutes les indications revendiquées par le Viagra.

Le traitement médicamenteux par voie locale reste le plus efficace, et le plus fiable.

Quant aux très nombreuses impuissances chez des sujets à risque coronarien, elles peuvent être traitées sans arrière-pensée, le traitement local s'accommodant de tous les traitements à visée cardiaques, autorisant en particulier l'utilisation de dérivés nitrés qui, contrairement à ce qui se passe avec le Viagra, peuvent prévenir les incidents liés au surcroît de travail cardiaque imposé par l'activité sexuelle.
Dans l'un de ses attendus, le CNE pose le problème de la médicalisation inéluctable de la sexualité. Il conviendrait à ce propos, de faire la différence entre le souci de la performance et la véritable impuissance qui seule, mériterait la sollicitude de la société et, par conséquent, une prise en charge.
Cependant, tous les spécialistes savent bien qu'il est difficile de séparer l'organique du psychologique; ce d'autant qu'un souci de performance peut se transformer en angoisse et précipiter celui qui en souffre dans une dépression aussi grave pour l'individu et aussi coûteuse pour la société qu'une impuissance organique. Sachant cela, j'avais plaidé en commission ministérielle pour un remboursement général partiel sous le contrôle des médecins spécialistes, les mutuelles apportant leur concours pour compléter la prise en charge. Un consensus s'est dégagé pour une prise en charge à la pathologie, plus limitative mais plus facile à contrôler et à mettre en oeuvre . Elle a l'inconvénient d'éliminer du remboursement des impuissances dites psychogènes retentissant sévèrement sur l'individu.

Un autre problème essentiel suivant est de susciter dans le corps médical un intérêt véritable pour la prise en charge de difficultés sexuelles au moins chez les patients exposés à ces troubles. C'est sans doute par l'intermédiaire des filières de soins réunissant spécialistes et généralistes, à l'échelon régional, qu'on y arrivera. L'unification des méthodes diagnostiques, en permettant une sélection rigoureuse, optimisera les résultats et diminuera le nomadisme médical, réduisant d'autant le coût pour la collectivité.

Le public doit comprendre que la pilule bleue n'est pas sans risques, et que les résultats ne sont pas garantis.

Il existe des possibilités thérapeutiques diverses et efficaces s'adressant à des difficultés sexuelles dont l'origine variable peut être analysée par des examens précis et spécifiques. Le public doit le savoir et les demander avant de solliciter ou d'accepter une prescription médicamenteuse telle qu'elle soit. Enfin, le CNE considère à juste titre que "l'âge ne doit pas être assimilé à une pathologie". Cependant si on ne veut pas que la vieillesse à deux soit un naufrage, il faut bien souvent solliciter l'aide d'un médecin : ici aussi, il n'est pas facile de différencier ce qui est lié au vieillissement naturel de ce qui est accéléré par le stress, les facteurs de risques vasculaires la diminution de sécrétions hormonales et des neurotransmetteurs.

Ces patients sont les consultants les plus fréquents des spécialistes. Bien souvent, ils ne comprennent pas l'absence de prise en charge des thérapeutiques, qu'ils mettent en perspective avec le long passé des cotisants. C'est un débat de société qu'a esquivé le CNE en séparant de fa?on irréaliste l'organique du psychologique, les traitements directs restaurant l'érection permettant très souvent de résoudre ou dÕinitier la solution de la problématique sexuelle des individus et des couples. Et dans l'attente de l'arrivée de nouvelles molécules actives localement et sans risque pour le reste de l'organisme , le traitement médicamenteux par voie locale reste le plus efficace et le plus fiable. De très nombreux patients (de 50 à 80% suivant des publications récentes), déçus par la pilule, l'adoptent ou y reviennent.

* Centre d'exploration et de traitement de l'impuissance attaché au service d'urologie de l'hôpital Necker , membre du groupe de travail sur les traitements de l'impuissance.

* (1) Rapport n°62: Médicalisation de la sexualité :le cas Viagra.

* (2) Les traitements de l'impuissance, la documentation française , 1999.

* (3) Urqhart, Jama février 2000